国家医保局：“十四五”医保改革成效显著基本医疗保险参保率95%左右

7月24日，国家医疗保障局局长章轲在国务院新闻办新闻发布会上表示，“十四五”期间我国医保系统坚持以人民为中心，圆满完成各项改革发展任务，在公平可及、法治建设、基金安全、科技赋能、协同发展五大领域取得显著成效，为“十五五”规划实施奠定坚实基础。国家医保局副局长施子海、李滔、黄华波共同出席发布会并回答记者提问。

图片来源：国新网（张馨摄）

章轲介绍，“十四五”期间基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年参保人数达13.27亿人，医疗救助每年资助约8000万人参保。职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右，职工医保门诊共济保障和普通门诊统筹机制全面建立，长期护理保险参保覆盖1.9亿人。

在法治建设方面，《医疗保障基金使用监督管理条例》等两部行政法规颁布实施，基金监管法治体系不断完善。他提到，截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元，通过飞行检查等措施累计追回基金1045亿元，基金安全网持续织密。

在科技赋能方面，全国统一医保信息平台建成，医保码、移动支付全面应用，跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万增至2024年的2.38亿，增长44倍，直接结算率超90%。

在协同发展上，国家医保药品目录统一至3159种，药品耗材集采常态化运行，医疗服务价格动态调整机制全面建立。

针对记者关于改善医药行业生态的提问，施子海表示，国家医保局通过三方面举措净化行业环境。一是建立医药价格和招采信用评价制度，截至2024年底评定失信企业735家，对其挂网和采购资格实施分级处置，推动企业从“带金销售”转向质量竞争。二是建设医保智能监管系统，应用药品追溯码打击“回流药”骗保，实现基金监管关口前移。三是实施定点医药机构人员“驾照式记分”管理，违规信息全国共享并联动卫健、药监部门形成监管合力。

在回应医保基金监管挑战时，黄华波称，国家医保局通过“强监管、筑防线、建机制”三措并举守护基金安全。今年1—6月检查定点医药机构33.5万家，追回基金161.3亿元，飞行检查实现全主体、全区域覆盖；构建“异常住院”等大数据分析模型，通过智能监管子系统拒付追回基金3.3亿元；加快《医疗保障法》立法，建立联查联办和举报奖励制度，凝聚社会监督合力。

关于长期护理保险试点进展，李滔介绍，试点范围从15城扩至49城，参保近1.9亿人，累计筹资超千亿元，支出超850亿元。制度框架初步搭建，筹资机制基本确立，为失能人员提供生活照料和医疗护理服务，基金分担约70%费用，“十四五”期间惠及超200万失能群众，减轻负担超500亿元。

与此同时，试点还拉动社会资本投入超500亿元，定点服务机构达8800家，护理人员增至30万人，成为银发经济新增长点。

章轲强调，今年是“十四五”收官之年，医保系统将加快落实规划任务，持续深化改革，为“十五五”起好步、开好局，以更健全的医疗保障制度守护人民健康福祉。

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